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Risque secondaire lié au sida

À la fin de l’année 2003, le nombre de sujets infectés par le HIV à l’échelon mondial était de 40 millions et l’incidence annuelle de la maladie, rien qu’aux ÉtatsUnis, est chiffrée à environ 40 000 cas. L’introduction des thérapies antirétrovirales hautement actives à partir du milieu des années 1990 a considérablement réduit la mortalité et la morbidité de cette infection. Cependant, ces traitements ont des effets indésirables non négligeables qui s’expriment surtout sur le plan métabolique par des dyslipidémies, une lipodystrophie et une accumulation centrale du tissu adipeux. Les inhibiteurs des protéases ont d’ailleurs été associés à la survenue de formes sévères et prématurées de la maladie coronaire. Une étude suggère, pour sa part, que l’athérosclérose carotidienne progresserait rapidement en cas d’infection par le HIV.

Les lipides sanguins, les marqueurs de l’inflammation et l’ épaisseur intima-média (EIM) carotidienne ont été systématiquement évalués chez 148 sujets adultes infectés par le HIV (1) (âge moyen, 45 ± 8 ans) et 63 témoins, appariés selon l’âge et le sexe. La maladie évoluait en moyenne depuis 11 ans, alors que la durée médiane du traitement par les inhibiteurs des protéases était de 3,3 ans. L’EIM, à l’état basal, était de 0,91 ± 0,33 mm chez les malades (versus 0,74 ± 0,17 mm chez les témoins, p = 0,0001). En analyse multivariée, les variables prédictives de cette différence intergroupe ont été l’âge (p < 0,001), le LDLcholestérol (p < 0,001), le tabagisme exprimé sous la forme du nombre de paquets-années (p = 0,005), l’origine latine (p = 0,062) et l’hypertension artérielle (p = 0,074). L’échographie carotidienne, répétée une année plus tard, a montré une progression plus rapide de l’athérosclérose carotidienne chez 121 malades (soit 0,074 ± 0,13 mm versus – 0,006 ± 0,05 mm chez 27 témoins, p = 0,002). Celle-ci a été associée à l’âge (p < 0,001), à l’origine latine (p = 0,02) et à un taux de CD4 < 200 (p = 0,082).

L’infection à HIV semble donc prédisposer à une progression rapide de l’athérosclérose carotidienne, comparativement à des sujets témoins. Les facteurs de risque classiques contribuent certainement à cette évolution, mais le rôle de la déficience immunitaire n’est pas à exclure.

Testostérone et sida

La prévalence des infections à HIV est en augmentation chez la femme. Il en va de même pour les formes sévères de la maladie au cours desquelles peuvent survenir une cachexie et un véritable syndrome d’épuisement face auxquels il est peu de traitements efficaces à opposer. Dans certains cas, il existe une baisse des taux plasmatiques d’androgènes, au point qu’il est tentant de recourir à la testostérone à titre symptomatique. Une étude contrôlée (2), menée contre placebo, suggère que ce remède peut amener quelque soulagement.

Cette étude a inclus 57 femmes atteintes d’une infection sévère par le HIV, chez lesquelles les taux plasmatiques de testostérone libre étaient inférieurs à la médiane des valeurs jugées normales. En outre, le poids corporel était inférieur de 10 % à la valeur idéale. A défaut, il existait un amaigrissement d’au moins 10 % par rapport au poids avant la maladie. Dans le groupe traité, la testostérone a été administrée sous la forme d’un patch transdermique à raison de 4 mg, deux fois par semaine, ceci pendant 6 mois.

À l’état basal, l’index de masse corporelle (IMC) était en moyenne de 20,6 ± 0,4 kg/m2 et la perte de poids, en valeur relative, de 18,7 ± 1,2 %. La forme musculaire des extrémités supérieures et inférieures était significativement diminuée par rapport aux valeurs normales théoriques estimées de manière quantitative selon le test de Tufts.

Dans le groupe traité, les taux plasmatiques de l’hormone ont augmenté de manière significative, mais les autres paramètres biologiques sanguins ne se sont pas modifiés, qu’il s’agisse des lipides, du glucose ou des tests hépatiques. Les paramètres immunitaires sont restés stables et aucun cas d’hirsutisme n’a été constaté. En revanche, la masse musculaire a quelque peu augmenté sans que le seuil de signification statistique soit atteint (p = 0,08). Parallèlement, la fonction musculaire s’est améliorée par rapport au groupe placebo : flexion des épaules (p = 0,02), mais aussi extension et flexion des genoux (respectivement, p = 0,02 et p = 0,04).

Au cours des infections sévères par le HIV, la testostérone peut être utilisée en patch chez la femme, dès lors que ses taux plasmatiques sont inférieurs aux valeurs normales. Ce traitement hormonal plus ou moins substitutif permet de restaurer ou de maintenir la fonction musculaire qui est souvent fortement diminuée dans les formes graves de la maladie, avec amaigrissement et altération de l’état général. Ce bénéfice symptomatique est obtenu sans effet indésirable significatif tant sur le plan clinique que biologique, tout au moins à court terme (6 mois).